TERAPIA BREVE CENTRADA EN LA SOLUCIÓN

Hacia una psicoterapia positiva

Mg. Ps. Felipe García Martínez

La Terapia Breve Centrada en la Solución (TBCS) es un modelo terapéutico desarrollado por el Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee, Estados Unidos, a fines de los años 70’, bajo la dirección de Steve de Shazer e Insoo Kim Berg. Es un modelo adscrito al movimiento sistémico, y como tal recibe las influencias de Gregory Bateson, de Milton H. Erickson y del Mental Research Institute de Palo Alto (MRI). Además, se les vincula a los movimientos post-estructuralista (puesto que no indagan lo que hay detrás y debajo del lenguaje, sino lo que hay en el lenguaje), constructivista (puesto que no creen que el lenguaje representa la realidad, sino que el lenguaje es la realidad, por cuanto la constituye y ordena) y post-modernista (puesto que consideran que el lenguaje científico es un medio más de acercarse al conocimiento, no es el único medio).

GREGORY BATESON

Gregory Bateson, funda en el año 1952 un grupo de investigación de la comunicación (o “Proyecto Bateson”), de gran influencia para el desarrollo de la psicoterapia, causando una verdadera revolución al introducir una perspectiva sistémica y cibernética que se apoyaba en teorías ajenas a la psicología como la teoría general de sistemas, la teoría cibernética y otros modelos del área físico-matemática, causando una conmoción que resultó finalmente en un cambio de paradigma.

La Teoría General de Sistemas postula que un sistema está conformado por muchos elementos que interactúan entre sí. Cada elemento no puede ser considerado de forma individual, sino que debe ser estudiado en el contexto de sus interacciones.

MILTON H. ERICKSON

Milton H. Erickson fue un hipnoterapeuta norteamericano de gran influencia en distintas corrientes de la terapia sistémica y de la terapia breve, cuya principal cualidad era que hacía sus intervenciones sin apoyarse en ninguna teoría psicopatológica ni tampoco se interesaba en averiguar sobre el origen de los problemas. Las cosas que otros terapeutas consideraban psicopatológicas, Erickson las consideraba habilidades, “mecanismos mentales”, que podrían usarse tanto para curar como para producir problemas.

EL MENTAL RESEARCH INSTITUTE (MRI)

Influidos directamente por el trabajo investigativo de Bateson y la práctica psicoterapéutica de Erickson, Don Jackson, junto a John Weakland, John Haley y Virginia Satir, entre otros, fundan en 1958 el MRI. Señalan que los problemas se desarrollan cuando se manejan mal las dificultades de la vida cotidiana. Una vez que una dificultad se ve como un “problema”, el problema es mantenido o empeorado por los intentos ineficaces de las personas para resolverlo. En otras palabras, el problema es el intento de solución. Este patrón de “más de lo mismo” es entonces, en este modelo, el objetivo principal de la intervención terapéutica.

FACTORES DE INFLUENCIA EN EL CAMBIO TERAPÉUTICO

1) Factores del cliente y extraterapéuticos: pertenecen al paciente y a su contexto relacional, independientes de la terapia.

2) Factores comunes y de la relación: son aquellas variables compartidas por todas las terapias.

3) Técnicas: son los procedimientos específicos de cada modelo.

4) Efecto placebo y expectativas: corresponde a las expectativas del consultante de recibir ayuda y su credibilidad en las técnicas empleadas.

MOTIVACION POR EL CAMBIO

La TBCS propone que las técnicas a emplear en el proceso terapéutico deben adaptarse a las características singulares del estilo de relación cliente-terapeuta establecida entre ellos. Identificar este estilo de relación ayuda a determinar cuál será la intervención terapéutica con más probabilidades de producir la cooperación y participación del consultante y, por ende, la disminución de la duración del tratamiento.

El modelo transteórico de Prochaska y DiClemente (1983) propone una serie de fases a través de las cuales circulan los clientes de acuerdo a su motivación por el cambio y que determinan la relación establecida con el terapeuta:

1) Fase de pre-contemplación: es la etapa en la cual no hay ninguna intención de cambiar el comportamiento en un futuro próximo.

2) Fase de contemplación: es el estado en que las personas son conscientes de que existe un problema y piensan seriamente superarlo pero aún no se han comprometido a pasar a la acción.

3) Fase de preparación: los individuos en esta etapa intentarán pasar a la acción o lo intentaron sin éxito en el pasado reciente.

4) Fase de acción: es la etapa en la que cada individuo modifica su comportamiento, experiencias o entorno con el fin de superar sus problemas.

5) Fase de mantención: es la etapa en la cual las personas trabajan para prevenir una recaída y consolidar los resultados obtenidos durante la acción.

SUPUESTOS FUNDAMENTALES

Pacheco (2003) ha resumido ciertos principios y supuestos básicos que siguen quienes adscriben a este enfoque:

1) Es un enfoque no patologizante, que coloca el énfasis en la salud mental de los consultantes.

2) La utilización terapéutica es un principio derivado del trabajo de Milton Erickson y que Zeig (1992) ha definido como “la disponibilidad del terapeuta a responder estratégicamente a todos y a cada uno de los aspectos del paciente o el entorno”.

3) Visión ateórica, no normativa, determinada por el cliente. A este enfoque no le interesa la “verdadera naturaleza” del problema presentado por los clientes.

4) Parsimonia: Este enfoque propicia los métodos simples y directos para llegar a un fin, busca la economía en los medios terapéuticos utilizados para obtener los fines deseados.

5) El cambio es inevitable: el cambio forma parte de la vida hasta tal punto que los pacientes no pueden dejar de cambiar.

6) Una terapia orientada hacia el presente y el futuro: En este modelo, a diferencia de otras orientaciones, se da un mayor énfasis a lo que el paciente hace en el presente y hará en el futuro que sobre una mera comprensión de por qué acaeció cierto hecho remoto.

7) Cooperación (colaboración) cliente-terapeuta: En este enfoque se practica una actitud general de cooperación, en donde el terapeuta es quien da los primeros pasos para acomodarse al cliente: ver el problema desde el punto de vista del cliente; hablar su lenguaje; trabajar dentro de su marco de referencia personal.

TÉCNICAS DE LA TBCS

Como proceso psicoterapéutico, la TBCS sigue una línea diferente, aunque complementaria, a la que se mantiene en otros modelos sistémicos. Trabaja en primer término con las soluciones, ayudando a los clientes a identificar lo que quieren conseguir, trabajando para marcar y ampliar aquellas ocasiones en que de hecho lo consiguen (trabajo con excepciones) y fomentando que los clientes asuman el control y la responsabilidad por los cambios conseguidos. Sin embargo, si esta línea de trabajo no genera avances suficientes, el terapeuta puede abordar la situación desde el planteamiento complementario, intentando reducir la conducta problema, y retomando la línea de las soluciones cuando aparecen los cambios.

PROYECCIÓN AL FUTURO

Las técnicas de proyección al futuro son características de la TBCS y consisten en invitar a los consultantes a que se imaginen un futuro en el que el problema por el que consultan está ya resuelto y lo describan con detalle.

·         EXCEPCIONES

El equipo de Milwaukee denominó "excepciones" a las acciones y circunstancias en las que la presencia de la queja se atenúa o, sencillamente, no ocurre. Es tarea del terapeuta retener el tema de conversación de la entrevista clínica en las excepciones. Consiste, por tanto, en interesarse por los comportamientos que el cliente y/o sus familiares hacen o ya hicieron en alguna ocasión y que logran o lograron resolver el problema – o, al menos, encaminar la situación hacia un abordaje más eficaz del problema – y las situaciones en las que el éste disminuye o desaparece.

·         CAMBIOS PRETRATAMIENTO

     Se refiere a los momentos en los que, en las últimas semanas previas a la consulta, el cliente ha manejado mejor la situación, de tal manera que la queja no ha estado presente, ha sido menor o se ha resuelto. Son una forma particular de excepciones que facilitan una construcción de la realidad en la que el cambio ya se está produciendo en la dirección deseada, incluso antes de acudir a consulta.

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·         PREGUNTAS DE ESCALA

·   En la necesidad de que terapeuta y consultante se pongan de acuerdo en el lenguaje, surgen las preguntas de escala, en el entendido de que hablar en términos numéricos nos remite a significado comunes para todos. Es una técnica característica de la TBCS que consiste en proponer al consultante que se ubique él, su problema o su avance en una escala numerada.

·         CO-CONSTRUCCIÓN DE OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

·    A partir de las técnicas mencionadas hasta el momento, es posible generar una conversación positiva orientada a establecer objetivos que sean apropiados para su abordaje terapéutico:

Respecto a la co-construcción de los objetivos, se puede plantear que:

Los objetivos los deciden los clientes.

• El terapeuta ayuda a que resulten más fáciles de conseguir.

• El terapeuta redefine los objetivos

o Cuando son ilegales

o Cuando son imposibles de conseguir

o Cuando son vagos

o Cuando no dependen en absoluto de los clientes

·         USO DEL ELOGIO

·   Steve de Shazer introdujo de manera sistemática el elogio en la estructura de la entrevista clínica. Los autores de la TBCS hacen uso frecuente del elogio terapéutico a fin de resaltar aquellos aspectos positivos del consultante, aquellos cambios que son deseables de mantener o aquellos recursos personales fundamentales a la hora de enfrentar y vencer al problema que traen a terapia.

·         LA PAUSA

En TBCS se recomienda que la entrevista se divida en dos partes: la primera destinada a la recogida e intercambio de información y la segunda destinada a la intervención. Ambas separadas por una breve pausa, en la que se invita al consultante a salir de la consulta. Esta pausa ayuda a que el cliente esté más receptivo después a las prescripciones. Tras ella el terapeuta realiza la intervención que se inicia con un elogio al que sigue una prescripción. Si se quiere que los consultantes cumplan las prescripciones que se les proponen, el terapeuta tendrá primero que demostrarles que los acepta y valida como personas.

·         LAS PRESCRIPCIONES O TAREAS

Tras la pausa, se le propone al consultante realizar una tarea entre las sesiones. Al momento de diseñar una prescripción, se sugiere seguir los siguientes criterios:

a. Pedir algo que sea coherente con lo hablado durante la entrevista.

b. Sugerir sólo aquello que consideremos que los clientes están dispuestos a (y pueden) hacer.

c. Hacer la sugerencia más sencilla que sea posible, y el menor número de ellas.

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      EXTERNALIZACIÓN

La técnica de la externalización consiste en describir un problema como si éste fuera algo externo a la persona, ayudando, por ejemplo, a los consultantes deprimidos que asuman que son personalmente responsables por las situaciones negativas o estresantes que viven. La externalización frecuentemente incluye el darle un nombre al problema.

·         SESIONES POSTERIORES

Las sesiones posteriores a la primera entrevista siguen el mismo patrón: una conversación con los clientes, y un mensaje final antes de terminar la sesión. El tema de conversación lo constituyen las mejorías que se han producido. Para ello, el terapeuta inicia las sesiones preguntando qué cosas van mejor. A partir de aquí, su tarea será ampliar las excepciones y construirlas como algo deliberado, sobre lo que los clientes tienen control.

VOCABULARIO:

Cibernética: es el estudio interdisciplinario de la estructura de los sistemas reguladores. La cibernética está estrechamente vinculada a la teoría de control y a la teoría de sistemas. Tanto en sus orígenes como en su evolución, en la segunda mitad del siglo XX, la cibernética es igualmente aplicable a los sistemas físicos y sociales.

Adscriben: Inscribir, atribuir algo a alguien.

Transteórico: El Modelo Transteórico concibe el cambio de conducta como un proceso relacionado con el progreso a través de una serie de cinco estados.

Sistemática: metódica, que procede organizadamente en su forma de vida, opiniones, etc.

Imperativo: Exigencia, obligación.

Disonancia: Falta de conformidad o proporción.

Placebo: Sustancia inocua que carece de valor terapéutico directo, pero se administra a los enfermos por su efecto sugestivo benéfico.

COMENTARIO:

Terapia breve centrada en la solución es una perspectiva importante en la psicología actual que busca minimizar el espacio o el lugar que ocupa el problema del cliente, creando nuevas alternativas, direcciones y opciones de pensar o actuar. Básicamente intenta aumentar los aspectos no-problemáticos, reduciendo así también el tamaño del problema.  A mi parecer, trabajar principalmente en las soluciones que puedan darse ante el problema o dificultad del paciente resulta muy útil y predispone un ambiente de positivismo en términos de optimismo, ayudando a los clientes a identificar lo que desean conseguir, trabajando para identificar y ampliar aquellas ocasiones en que lo consiguen y fomentando que los clientes asuman el control y la responsabilidad por aquellos cambios conseguidos. Empero, esto no quiere decir que si esta forma de trabajo no genera avances suficientes, no se pueda tomar otra medida, en estos casos el terapeuta puede abordar la situación desde el planteamiento complementario, es decir intentando reducir la conducta problema, y retomando la línea de las soluciones cuando aparecen los cambios. Es así como la terapia breve es vista como una conversación entre el terapeuta y el cliente donde se conversa de qué ha ido bien o de lo que se puede mejorar.

ORGANIZADOR VISUAL